Barreras de la salud en Centroamérica
Ahora no es fácil. Antes tampoco lo fue. Que una ciudadana o ciudadano, en la mayoría de países de Centroamérica, consiga atención médica, de calidad y a tiempo, nunca ha sido fácil. Ahora, la pandemia de la Covid-19 ha puesto en evidencia, aún más, las fragilidades de sistemas de salud que ya padecían serias dificultades para satisfacer el derecho de su población a una cobertura de atención sanitaria universal, como marca la hoja de ruta de los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS).
En este especial, cinco medios de cinco países diferentes de la región, que participan de la red Otras Miradas, le toman la temperatura a la situación del acceso a la salud en Centroamérica. Y es en este punto de partida donde empieza el dilema: ¿qué entendemos por acceso y en qué nos debemos fijar?
La respuesta implica un compromiso al que se comprometieron los países de la región en 2014, cuando se aprobó en el marco del Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud para las Américas OMS/OPS, la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. En dicha estrategia se define el acceso universal a la salud como “la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género”. Y a continuación, se define la cobertura de salud como “la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento”.
De este modo, tanto el acceso como la cobertura de salud dependen, principalmente, de que se eliminen las barreras que enfrenta la población a la hora de buscar y acceder a los servicios necesarios.
Tanto a nivel mediático como político suele enfocarse la salud pública como una cuestión de inversión en infraestructuras o incremento de la oferta de servicios. Sin embargo, la estrategia aprobada por los países invita a cambiar el enfoque. De qué sirve construir hospitales o contratar más personal si la población no puede acceder a ellos.
En este sentido, cobra especial valor el aporte de algunos expertos en salud pública de la OPS como Natalia Houghton, Ernesto Bascolo y Amalia del Riego, que han trabajado en un marco de monitoreo para ayudar a los países a medir el avance de las políticas y acciones encaminadas a la sanidad universal. Y además, han establecido una serie de indicadores específicos que pueden usarse para comprender mejor las necesidades y las barreras (como falta de recursos, conocimiento de los servicios, etc.) que experimenta la población, partiendo de la fuente de información prioritaria: la de la propia población.
Las barreras que se interponen entre la población y su derecho a la atención sanitaria, según los expertos, pueden clasificarse con base en una serie de dimensiones o categorías que conforman el acceso a la salud: la aceptabilidad de los servicios por parte de la población; la disponibilidad de los servicios, la accesibilidad geográfica y económica, la adaptación de las estructuras y servicios a las necesidades reales; la aceptabilidad y conocimiento de la población en relación a los servicios que se ofertan; y la cobertura efectiva.
Cinco historias detrás de las barreras
Los cinco reportajes de cada uno de los medios que participan en este especial se han fijado en la historia humana detrás de algunas de las barreras que impiden el acceso a la salud. Así, en Honduras, Radio Progreso acompañará la búsqueda desesperada de atención para una paciente de asma, en medio de la emergencia de la Covid-19; en Guatemala, Agencia Ocote nos mostrará cómo el negocio y la falta de regulación del mercado farmacéutico hace que el sistema sanitario le dé la espalda a quienes no pueden costear sus tratamientos básicos.
En Nicaragua y Honduras nos enfrentaremos a las contradicciones de un sistema de salud plagado de sombras y de decisiones populistas que no llegan a atender las verdaderas demandas de la población, como nos muestran los medios Confidencial y Radio Progreso respectivamente. En el Salvador, Gato Encerrado nos recordará que las personas que sufren de enfermedades comunes, como la diabetes, y viven en comunidades rurales, no sólo sufren de una patología crónica sino de una atención deficiente igualmente crónica, con independencia de la situación actual de pandemia.
Y en Costa Rica, nos mostrarán el olvido que castiga a unas de las enfermedades más comunes y olvidadas: las de la salud mental, que en medio de la epidemia han incrementado sus efectos así como las necesidades de atención a quienes las padecen.
Tasa de mortalidad por suicidio (ajustada por edad por 100.000 habitantes) total
En cada uno de los cinco países que se han cubierto en este especial, el sector de la salud privada ha ganado terreno en los últimos años, en parte, por las deficiencias de un sistema público que no responde con propiedad a las necesidades de su población. Cuando el gasto en salud supera el 30% de la capacidad de las familias, se considera catastrófico. En un gran número de familias de la región, se supera con creces, convirtiéndose en una barrera que condiciona la vida o la muerte, en muchos casos.
Gasto en salud (porcentaje del PIB) y composición (público-privado, como porcentaje del gasto total), 2014
Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gusto total en salud
Mientras la historias que muestran estos medios, en sus países, continúen sucediendo, quedará aún muy lejos la posibilidad de derribar barreras y alcanzar la cobertura universal.
Picos de dengue y otros problemas crónicos
Para que los sistemas de salud se acerquen a garantizar el derecho a la atención la OMS recomienda a los países dedicar un mínimo de gasto público: el 6% Producto Interno Bruto (PIB). Entre los países de la región que se han cubierto en este especial, sólo Costa Rica llega a superar esa cifra. Otros, como Nicaragua, han incrementado el gasto público para acercarse a la cifra, según los datos que facilita su sistema, pero las desigualdades siguen siendo muy grandes y a ello se añade el pico de dengue, sin precedentes, que enfrenta la región y, particularmente, ese país. Los datos de algunas causas de mortalidad o de epidemias como las de dengue son alarmantes puesto que se agudizan mientras los países enfrentan la pandemia de la Covid-19, así como las siempre llamativas estadísticas de suicidio. Y en Guatemala, aunque se han reducido en los últimos años, los índices de desnutrición y de mortalidad infantil, estos siguen siendo muy elevados.
Tendencias de mortalidad: comparación de causas de muerte, sexo y país. 2000-2016
Las cifras comparativas que se utilizan como ejemplo sólo ofrecen una visión parcial de una situación muy compleja, pero las historias contadas por cada uno de los medios que participan en este especial son la crónica cotidiana de cómo la población centroamericana se enfrenta a las barreras de la desigualdad ante su derecho más básico: la salud y la vida.
Los próximos años serán muy difíciles, puesto que los presupuestos generales de cada república están muy mermados. Por eso, la toma de decisiones y la prioridad necesaria que demanda la atención y el acceso a la salud pasa por dedicar más esfuerzos a identificar y eliminar esas barreras.
La última barrera es la del miedo
Un último apunte. Tanto en El Salvador como en Nicaragua, las periodistas a cargo de este trabajo, han constatado un componente que aumenta las barreras de la atención sanitaria: el miedo de los profesionales sanitarios del sistema público a expresar libremente su opinión o dar información meramente técnica. Muchos se enfrentan a despidos arbitrarios, según manifestaron en El Salvador. En el caso de Nicaragua, dichos despedidos tienen un agravante político, ya que muchos profesionales del sistema público son instigados a guardar silencio o a participar en manifestaciones partidarias en apoyo al régimen nicaragüense. La palabra “rotondear” se ha convertido en un ejemplo triste de coacción a profesionales de la salud (significa asistir a las manifestaciones a favor del presidente Ortega, que suelen basarse en ondear banderas partidarias y gritar consignas en las rotondas). Los médicos que se han negado o que han manifestado opiniones contrarias a la forma de manejar la epidemia, por ejemplo, han sido despedidos. El miedo impone una barrera inesperada que no solo le impide a la población acceder a la atención que necesita, sino a los profesionales a ofrecer sus mejores servicios.
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