Muerte por negligencia de madre y recién nacido salvadoreño en Tapachula termina en recomendación estatal

 Cuatro de cada diez embarazadas acuden a consulta prenatal en el primer trimestre. Cortesía: Secretaría de Salud.

*De acuerdo con el Observatorio de Mortalidad Materna en México, en el tiempo en que ocurrieron los hechos, en el 2016, a nivel nacional la razón de mortalidad materna fue de 36.7 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en Chiapas fue de 58.3, es decir, por encima de la media nacional.

La Comisión Estatal de los Derechos Humanos en Chiapas (CEDH), emitió la recomendación CEDH/10/2020-R, por violaciones a los derechos de la protección de la salud y a la vida, destacaron la reparación integral del daño a las victimas indirectas, acciones de capacitación bajo normas oficiales y la integración de un comité de bioética.

Por ello, la CEDH examinó el caso del expediente CEDH/779/2016, derivado de la diligencia realizada por un quejoso, quien manifestó que el 18 de noviembre de 2016, él y su esposa, ambos de origen salvadoreño, acudieron al Hospital General de Salud en Tapachula, debido a que ella estaba embarazada de treinta y tres semanas.

La esposa del quejoso presentó dolores y fue llevada de urgencia al nosocomio, el solicitante manifestó la falta de atención oportuna, eficiente y adecuada en la que personal médico cometió.

“… la tuvieron en la sala más de siete horas queriendo solo calmarle el dolor de estómago y no la pasaron a urgencias para el lugar donde nace el bebé y cuando la pasaron es porque mi esposa convulsionó y ahora está en la Unidad de Cuidados Intensivos, entubada y no responde …”, narró el quejoso.

El estado de salud de la mujer presentó una serie de complicaciones que derivaron en la muerte materna de ella y el neonatal.

Por lo anterior, la Comisión documentó las violaciones a derechos humanos dentro del expediente, por lo que, realizaron solicitudes de informes, diligencias de campo, entrevistas, entre otras actuaciones.

En el 2016, la tasa de mortalidad materna en Chiapas era de 5.3 en mujeres de 15 a 49 años.

Entre la documentación, se encuentra lo que el quejoso manifestó, narra que el día 23 de noviembre de 2016 en compañía de su cuñada, fueron a las 07:00 de la mañana al Hospital General y no dejaron ingresar a ambos debido a que no era horario de visita.

A su vez, añade que salió porque estuvo hablando con su familia y les dijo que no sabía nada de su esposa, al estar con preocupación, se acercó a hablar con los guardias para que lo dejaran entrar.

“Me dejaron entrar como cinco minutos y vi a mi cuñada que estaba muy mal, estaba llorando y le pregunté qué era lo que pasaba y ella solo me dijo que acababa de fallecer que la habían sacado sin darle explicaciones y entonces salí corriendo y me metí -de un solo- a la sala UCI”, dijo el quejoso.

Asimismo, pidió explicaciones y no se la dieron, sólo le dijeron que a su mujer le habían quitado los medicamentos, por eso habían sacado a su cuñada para que no lo viera.

“El día que yo ingresé a mi esposa no le dieron tratamiento, ahí la dejaron hasta que el doctor a las siete de la mañana del día sábado 19 de noviembre de 2016 pasó a ver y a preguntar por la paciente, es decir mi mujer, le dijeron que no la estaban atendiendo que estaba dormida y él la tocó y empezó a convulsionar”, expuso el quejoso.

Ante la situación, lo llamaron para que firmara el permiso para operar a su esposa, sin embargo, añade que, ella presentaba muerte cerebral, la pasaron a quirófano para operarla y, el bebé ya estaba muerto dentro del estómago.

“Me mintieron diciéndome de que el bebé había nacido vivo que murió y que ellos lo volvieron a revivir… luego no le querían poner la sangre porque mi mujer no tenía seguro popular, pero yo estoy tramitando mis papeles en COMAR ya que yo soy refugiado junto con mi familia…”, añadió en su narración.

El quejoso mencionó que, estaba tramitando sus papeles porque sin ellos no les dan asistencia médica cuando es necesario y los pacientes se ponen mal en la sala de espera.

“El día que la llevé por primera vez al hospital general, el día 31 de octubre de 2016 sin recordar la hora, la llevé porque se le habían hinchado los pies, y sentía dolor de parto y le venían contracciones cada dos minutos, la pasaron a consulta y solo le dijeron que eso era normal”, compartió el quejoso.

Además, le dijeron que no eran contracciones lo que tenía su esposa sino una infección en la vía urinaria, le dieron amoxicilina para ello, orciprenalina para los dolores y óvulos, también preguntaron si era necesario que le realizaran exámenes o algún ultrasonido, pero le respondieron que no, por lo que, dos horas después le dieron de alta.

Por su parte, en el dictamen médico emitido por Rubén Mercado Rosas, perito médico legista adscrito a la Quinta Visitaduría General de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, designado para intervenir en el expediente, con fecha del 15 de noviembre de 2017, concluyó que, la atención médica qué se le brindó a la agraviada en el servicio de Urgencias de Ginecobstetricia del Hospital General de Tapachula, fue inadecuada.

Mercado Rosas, mencionó que, la inadecuada atención médica consistió en qué la doctora sin especialidad y adscrita al servicio de urgencias de ginecobstetricia, incurrió en negligencia e ineptitud por omisión de cuidado hacia su paciente, debido a que no llevó a cabo una monitorización de la evolución del trabajo de parto prematuro del Binomio materno-fetal.

“Trajo como consecuencia un retraso para integrar un diagnóstico temprano de Preeclampsia y posteriormente de Eclampsia, lo que retrasó un tratamiento oportuno con la interrupción del embarazo por medio de una Cesárea de Urgencia”, mencionó en el dictamen.

El perito médico legista, dijo que lo anterior expuesto, trajo como consecuencia un deterioro del estado de salud de la agraviada, lo que ocasionó que presentara hemorragia cerebral, posterior a ello, muerte cerebral y su fallecimiento.

“Desde el punto de vista médico – legal se puede establecer que si existe causa-efecto entre su negligencia e impericia con el fallecimiento de la agraviada”, finaliza el perito.

Por lo expuesto, la CEDH, respecto a la responsabilidad institucional y de los servidores públicos mencionó que, la médico general en turno, fue omisa al no supervisar el estado de salud del binomio materno-fetal al menos 7 horas, aun cuando personal de enfermería observó cambios en la presión arterial, presencia de vómito y no ver los resultados de la biometría hemática que indicaban un nivel de plaquetas bajo, que representaba un riesgo latente en agravio de la mujer y el neonato.

La Comisión, con fundamento en los artículos 1º, párrafo tercero, 102 apartado B, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 18, 77 y 78 de la Ley de la Comisión Estatal de los Derechos Humanos, menciona que, tienen evidencias suficientes para solicitar a la Secretaría de Salud se de vista ante la autoridad correspondiente, para que inicie el procedimiento de responsabilidad administrativa en contra del personal referido.

Asimismo, añadieron que, la falta de espacios habilitados y personal médico especializado contraviene los estándares nacionales e internacionales en materia de salud, que no garantizaron una atención médica profesional y de calidad para la mujer embarazada y el neonato.

En el periodo de 2004 a 2007 en la atención a migrantes en el Hospital General Tapachula casi el 50% de la demanda de atención hospitalaria estuvo relacionada con los derechos sexuales y reproductivos.

“Acorde con lo previsto en el artículo 48 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, misma que en términos generales establece que los pacientes tienen derecho a recibir una atención médica de calidad, debiendo ser profesional, éticamente responsable y con apego a los estándares de calidad vigentes”, expuso la CEDH.

A través de esta Recomendación, la Comisión Estatal de los Derechos Humanos, reconoce el carácter de víctimas de violaciones a los derechos humanos al quejoso y familiares señalados, debido a que los hechos descritos constituyen una transgresión de violaciones a los derechos humanos.

También, la obligación de reparar las violaciones a los derechos humanos de las víctimas en derivada de la responsabilidad de la Secretaría de Salud, por el incumplimiento de los preceptos señalados en la legislación interna y de las obligaciones contraídas en los ordenamientos internacionales, siendo esta la autoridad responsable en reparar de manera integral el daño causado.

La CEDH con fundamento en lo previsto por los artículos 88 Bis, fracciones I y III, 96, 106 y 110, fracción IV de la Ley General de Víctimas, y 46 y 47 de la Ley de Víctimas para el Estado de Chiapas, deberán inscribir a las víctimas en el Registro Estatal de Víctimas, cuyo funcionamiento está a cargo de la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención a Víctimas.

“Debido a que fue acreditada la nacionalidad salvadoreña de las víctimas reconocidas por este Órgano, y se desconoce si en la actualidad tengan un domicilio en el país, solicitamos al Consulado General de la República de El Salvador, para que en vía de colaboración gire sus atentas instrucciones a fin de localizar… con el objeto de que dichas víctimas tengan conocimiento de la presente resolución y en su oportunidad, acceso a la reparación integral por las violaciones a sus derechos humanos”, expone el CEDH.

La Comisión mencionó que, la Secretaría de Salud en el Estado, debe adoptar todas las medidas legales, administrativas y de otra índole para hacer efectivo el ejercicio de los derechos humanos, en un plazo de seis meses deberá diseñar e impartir en un programa de capacitación especializado en elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Lo anterior, apegado a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-004- SSA3-2012, del expediente clínico, y de la NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio, así como de la persona recién nacida, que ha tenido como objetivo buscar mejorar la protección de la salud de las mujeres y los infantes para reducir los riesgos y daños obstétricos.

También, añadieron que, se debe integrar un comité de bioética, con enfoque multidisciplinario que promueva un trabajo sostenido de vigilancia, monitoreo y que observe el cumplimiento de los protocolos técnicos y normas oficiales mencionadas.

Dicho grupo promoverá el análisis de los expedientes de casos por presuntas deficientes atenciones médicas en la evolución del embarazo, parto y puerperio practicada en los hospitales pertenecientes a dicha Secretaría, y su objetivo es la de reconocer los aspectos y factores recurrentes que afectan la prestación del servicio de salud.

Por último, pidieron a José Manuel Cruz Castellanos, Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud, adopte las medidas necesarias, a fin de que, la Secretaría brinde una reparación integral del daño conforme a la Ley de General de Víctimas, derivada de la violación a los derechos humanos precisados en la presente Recomendación, y se envíen a esta Comisión Estatal las constancias con que se acredite su cumplimiento.